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El trastorno obsesivo compulsivo: Tipos. Capítulo 2

El presente artículo sigue la misma línea que el anterior post sobre TOC. Son una serie de capítulos que tratan de acercar al mayor número de personas a conocer este trastorno(desde personas que padezcan el trastorno y profesionales sanitarios, hasta interesados sobre el tema o personas totalmente ajenas a la psicología que simplemente les pique la curiosidad), ya que es ampliamente desconocido incluso entre los profesionales de la psicología y la psiquiatría.

También nos gustaría decir que este artículo será breve y conciso. Lo bueno, si breve, dos veces bueno. ¡Vamos allá!

Mucho más que Tipos de TOC

Los criterios del DSM-5 respecto al TOC no dejan dudas. Para que una persona sea diagnosticada de TOC debe padecer obsesiones y compulsiones (si no sabes qué son las obsesiones y las compulsiones haz clic en este enlace para saber más). Sin embargo, y aquí viene la primera sorpresa, existen dos tipos de obsesiones: las obsesiones autógenas y las obsesiones reactivas. Decimos que esta es la primera sorpresa porque es algo totalmente desconocido para la mayor parte de terapeutas. Y el hecho de distinguir qué tipo de obsesiones padece el paciente es crucial para elaborar la línea de tratamiento, ya que ambas son diferentes en términos de identificabilidad de qué evoca la obsesión, en contenido de la obsesión, en experiencia subjetiva y en el proceso cognitivo de ésta.

Las obsesiones autógenas tienden a aparecer en la mente de la persona de manera abrupta, sin ningún estímulo externo que parezca precederlas. Suelen ser muy egodistónicas -altamente aversivas para el que las sufre-, por lo que la persona trata de repelerlas con todos sus recursos. Incluyen contenidos sexuales (por ejemplo, tener un bebé y tener pensamientos recurrentes de violarlo), agresividad, pensamientos inmorales e impulsos de hacer algo “malo” (por ejemplo, matar a alguien).

Por otro lado, las obsesiones reactivas son evocadas por estímulos muy concretos (ejemplo: al entrar en un baño público pensar que vas a contagiarte y contraer una enfermedad), y son percibidas por las personas que lo sufren como pensamientos lo suficientemente realistas y racionales como para intentar hacer algo contra el estímulo. Suelen incluir pensamientos de contaminación, accidentes, asimetría…

Las personas que padecen TOC, según qué tipo de obsesiones presenten, desarrollan distintos tipos de compulsiones que deben ser tratadas en la terapia de manera distintas. En otro artículo posterior hablaremos más específicamente sobre esto.

Categorías de TOC

De nuevo, el Trastorno Obsesivo Compulsivo se puede presentar de infinitas maneras. Desde luego, va mucho más allá de la concepción reduccionista de que el TOC es tener problemas con lavarse las manos o comprobar una cosa 10 veces seguidas.

A continuación vamos a comentar las 4 categorías más comunes dentro de la entidad clínica, aunque existen muchas más sub-categorías. También cabe mencionar que lo más común es que una persona esté entre varias categorías y no sólo una.

  • TOC de Comprobación: la necesidad de comprobación es la compulsión (acto que se lleva a cabo para aplacar la obsesión). Los pensamientos que activan la compulsión tienen que ver con el miedo a que ocurra algo malo. Entre las compulsiones más comunes podemos encontrar:
    • Comprobar constantemente que las puertas o ventanas están bien cerradas para asegurarse que nadie pueda robar posesiones preciadas o prevenir cualquier tipo de daño derivado de haber dejado las ventanas o las puertas abiertas.
    • Comprobar múltiples veces las luces de casa. Se suele producir antes de salir de casa o antes de irse a dormir. La persona ha de comprobar (a veces hasta cientos de veces) que las luces están apagadas. Los pensamientos que motivan esto también son variados, siendo comunes abstracciones como “si las luces no están apagadas puedo provocar un incendio que queme mis posesiones o haga daño a los vecinos o a alguien querido”.
    • Comprobación del cuerpo buscando algún síntoma que indique que van a desarrollar alguna enfermedad. Suele ir acompañada de comprobaciones constantes en google de estos síntomas. Detrás de estos actos está la preocupación obsesiva de que pueden padecer una enfermedad que los dañe seriamente o incluso los mate.
  • TOC de Contaminación: No hace falta explicar mucho sobre este subtipo, ya que es de los más conocidos por todos. Las compulsiones relacionadas con este tipo de toc son limpiar, lavar o evitar (evitar entrar en un baño público) de manera exagerada. Las obsesiones suelen estar relacionadas con el miedo a sufrir daños derivados de la suciedad (como contraer una enfermedad). Como curiosidad, eixsten personas que llevan esta obsesión al terreno sexual y deben lavar las sábanas o lavar su cuerpo compulsivamente tras masturbarse o tras haber tenido relaciones sexuales. En casos extremos, existen personas que han de limpiar todo aquello que estuviese en contacto tras el coito (incluido el pomo de la puerta del baño o de la habitación).
  • TOC de Acumulación: Otro de los tipos de TOC más conocidos. Se refiere a la compulsión de acumular obsesivamente posesiones que son totalmente inútiles (acumular montones de periódicos, cajas, etc.). Actualmente este tipo de TOC posee una categoría independiente en el DSM-5, conocido como trastorno de acumulación compulsiva.
  • TOC de Simetría u Orden: Se trata de la necesidad de que ciertos objetos estén simétricamente perfectos. A veces no hay una obsesión que los active, pero el simple hecho de ver un objeto colocado de manera asimétrica genera a las personas que lo padecen una sensación grande de discomfort. En algunos casos, menos comunes, las personas creen que colocando las cosas de determinada manera evitan males contra sí mismos o contra sus seres queridos. Ejemplos de esto pueden ser que el mando de la tele tiene que estar a 90º a la derecha de la TV. Que el cuadro de la habitación esté siempre recto apuntando hacia la ventana. Abrir siempre las cortinas hacia la derecha…

La peor: Pure O, o Puramente Obsesivo.

Hemos hablado en varias ocasiones de este tipo de TOC. Sí, hablamos de aquellas personas que poseen obsesiones muy disruptivas (pensamientos sobre asalto sexual a seres queridos, asesinatos a seres queridos…) y que además, no van acompañadas de compulsiones. 

No es la peor por lo que piensas que es. Es la peor porque este tipo de TOC ha sido catalogado erróneamente a lo largo de la historia del trastorno y los propios profesionales de la salud pasan desapercibido que realmente estas personas también llevan a cabo compulsiones, pero no son visibles o no se hacen en el momento. De nuevo, el tema de las intervenciones erróneas que se hacen con casos de este trastorno lo trataremos en posteriores artículos.

Los pensamientos intrusivos en esta categoría realmente pueden englobar cualquier pensamiento repetitivo y constante que sea profundamente desagradable, pero los más comunes son:

  • Pensamientos intrusivos sexuales: Como temer ser un pedófilo y sentirse atraído por niños, sentirse atraído por miembros de la propia familia, pensamientos sobre tocar a un bebé inapropiadamente.
  • Pensamiento mágico intrusivo: Poder causar daño a otra persona solo con pensarlo, predecir la muerte de un ser querido, todo lo malo que venga a la mente volverse realidad.
  • Pensamientos intrusivos violentos: Pensamientos constantes sobre suicidarse saltando contra un tren en movimiento (sin tener deseos ni planes de cometer tal acto), pensamientos sobre abusar físicamente a tus hijos, sobre matar a gente inocente, sobre usar cuchillos para matar a tus seres queridos, sobre envenenar a tu familia

Estas obsesiones causan un estado de distrés extremo, pues sólo la posibilidad de acabar realizando cualquiera de los actos mencionados provoca un rechazo enorme a la propia persona. En algunas ocasiones, el individuo que las padece es reacio a contárselas incluso a un profesional, por miedo a lo que éste pueda llegar a decir o pensar sobre él. 

Para tranquilidad de todos, incluso de las personas que lo padecen, sabed que la probabilidad de que un paciente con TOC lleve a cabo cualquier de estos actos es totalmente nula, pues ellos son los primeros que encuentran repugnantes estos pensamientos.


El trastorno obsesivo compulsivo y la sociedad. Capítulo 1

trastorno obsesivo compulsivo causas

Avisamos porque no somos traidores. De ahora en adelante van a venir muchos artículos sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo, pues no en vano todas mis investigaciones se centran en este trastorno, sus causas, factores que lo mantienen y sus tratamientos.

También avisamos de que este artículo será meramente introductorio y un poco distinto a los que solemos colgar en la web. Así que pónganse cómodos y disfruten de la lectura.

El TOC en nuestra sociedad

Aunque no es el trastorno mental más común (es el quinto más frecuente, con una prevalencia en la población entre el 1-3%) quizás sea el más llamativo y que más morbo genera entre la población junto a la Esquizofrenia Paranoide. Seguramente muchos de los que estéis leyendo este artículo penséis que conocéis a gente “con un poco” de TOC, o quizás seáis vosotros mismos quienes sintáis ese pequeño TOC. “Yo antes de salir de casa me toco tres veces el bolsillo”, “mi amigo tiene TOC de limpieza”, son algunos de los ejemplos típicos que podemos escuchar en nuestra vida cotidiana. No obstante, estas expresiones frivolizan enormemente la realidad de este trastorno. Según la OMS, el trastorno obsesivo compulsivo es una de los 7 trastornos mentales más incapacitantes que existen, al mismo tiempo que es considerada una de las 20 enfermedades que correlaciona con la calidad de vida más baja.

¿Cómo es posible que lavarse las manos mucho, o caminar sin pisar líneas sea considerado una de las condiciones más incapacitantes? 

Qué es realmente el TOC

El trastorno obsesivo compulsivo está caracterizado por dos síntomas clave: las obsesiones y las compulsiones (sorpresa).

Las obsesiones son pensamientos intrusivos, es decir; pensamientos que entran en la cabeza de la persona de manera recurrente sin que ésta pueda ejercer control sobre ellas. Pero va mucho más allá de un pensamiento intrusivo. Las obsesiones también son de carácter egodistónico. Son imágenes que suelen ir totalmente en contra de la naturaleza y creencias del que las sufre. A continuación, pondremos  ejemplos reales de nuestros propios pacientes para que podáis entender a la perfección la peculiaridad de la obsesión:

  • Una paciente, la cual se ha casado recientemente y está tratando de tener un hijo con su esposo, con frecuencia le vienen imágenes a la cabeza de que asesina a su marido con un cuchillo de su cocina.
  • Otro paciente tiene un hermano pequeño al que quiere mucho y le gusta realizar diversas actividades en su compañía. A veces, cuando está con él, le vienen imágenes a la cabeza de él mismo matándolo.
  • Otro de nuestros pacientes, el cual es muy pacífico y odia la violencia, cuando va caminando por la calle y ve a un vagabundo le vienen imágenes de sí mismo matándolo de manera muy violenta. A veces, viendo a una a mujer caminando por la calle le vienen pensamientos de él mismo siguiéndola hasta casa para violarla y matarla. Y si está en sitios muy concurridos (ej. Centro comercial) le asalta la imagen de él poniendo una bomba y cargándose a todos.

Por supuesto son ejemplos extremos que ejemplifican el concepto de “egodistónico”, pero no todas las obsesiones son así. En un artículo posterior hablaremos sobre los tipos de TOC y el término de atipicidad.

La angustia generada por estos pensamientos llevan al individuo a desarrollar compulsiones, esto es; comportamientos normalmente repetitivos que se llevan a cabo para aplacar la obsesión. Las compulsiones son muy heterogéneas y cada persona lleva a cabo las suyas de manera única. Las compulsiones pueden ser mentales (ej. Contar hasta 100 de 2 en 2) o comportamentales (ej. Tocar a la persona con la que estoy hablando 6 veces).

Lo curioso de las compulsiones es que surgen como una medida para cortar el pensamiento egodistónico. En un primer momento hacen sentir bien a la persona, pero a la larga acaba afectándole en todos los ámbitos de la vida, ya que las obsesiones tienden a aumentar con el tiempo, y los rituales compulsivos tienden a hacerse más complejos. Si antes la persona solo tenía imágenes desagradables un par de veces al día, ahora las tiene 15 veces al día. Y si antes le servía tocar la mesa 3 veces con los nudillos, ahora tiene que tocar la mesa 15 veces siguiendo un determinado ritmo y sólo vale si lo hace con el nudillo del índice. Si falla tiene que repetirlo 3 veces más, de lo contrario sus pensamientos se harán realidad.

Gravedad del TOC

Justamente el miedo a hacer cosas que no quieren hacer (como clavarle un cuchillo a su marido o matar a su hermano menor), hace que las personas sufran enormemente. Si le sumas el hecho de que no pueden parar de hacer compulsiones porque sino para ellos existe el peligro REAL de que pueda sucederle algo a él o a sus seres queridos, hacen de este Trastorno el trastorno mental más incapacitante.

¿Más que un trastorno psicótico -espectro de las esquizofrenias- o trastorno bipolar? Sí. Porque las personas que sufren algún trastorno del espectro psicótico o la fase maníaca del trastorno bipolar no tienen conciencia de enfermedad. Esto quiere decir que un individuo que cree que hay un complot contra él, sufre por el hecho de que lo persiguen, pero no porque observe que tiene ideas delirantes. Sin embargo, un paciente con TOC sufre porque sabe que lo que le ocurre no es más que un producto de su imaginación, y aún así el miedo de que ocurra lo que piensa es tan fuerte que no es capaz de parar las compulsiones. Saben perfectamente que sus familiares no van a morir si deja de tocar la mesa 8 veces, pero aún así no son capaces de parar de tocar la mesa porque un miedo intenso los invade por si acaso acaba pasando.

Consideraciones desde la perspectiva Clínica

En la comunidad científica y profesional hay más sombras que luces. Actualmente el Trastorno obsesivo compulsivo está considerado un trastorno crónico. La razón es sencilla. No existen tratamientos eficaces que eliminen el TOC, simplemente palían los síntomas. La intervención más efectiva es la Exposición con Prevención de Respuesta (en resumidas cuentas, hacer que la persona se enfrente a su obsesión prohibiéndole llevar a cabo la compulsión) conjuntamente con psicofármacos (antidepresivos). Sin embargo, el tratamiento es un fracaso por dos razones:

  1. La Exposición con Prevención de Respuesta es una intervención muy agresiva para el paciente. Según Bouton, hasta un 70% llega a abandonar la terapia por no ser capaz de llevarla a cabo.
  2. Los antidepresivos tienen poco o nada que ver con el trastorno. Varios estudios apuntan hacia la gran comorbilidad entre la depresión y el TOC, pero la depresión no es causa, es consecuencia. Es completamente legítimo y entendible que una persona que tiene afectadas su área laboral, académica, familiar y de pareja acabe padeciendo estados de ánimo depresivos. Los fármacos pueden mejorar ligeramente la sintomatología, y en algunos casos también reducen la frecuencia de los pensamientos obsesivos. No obstante, aún combinando la farmacoterapia con intervención psicológica, en el mejor de los casos solamente se reduce levemente la sintomatología y los efectos tienen una duración de aproximadamente 6 meses. Tras este periodo, las personas tienden a recaer, siendo simplemente un 15% de los pacientes los que acaban eliminando la sintomatología por completo.

Tan preocupante es la situación, que el TOC, desde el año 2013, ya no es considerado un trastorno de ansiedad, sino que conforma una categoría única, a caballo entre los trastornos de ansiedad y los trastornos psicóticos. La explicación que se ofrece es que las personas que padecen TOC llegan a a ver normal sus compulsiones con el paso del tiempo. Aquí me gustaría hablar en nombre propio y decir que es una falta de respeto. Que las personas que sufran la condición acepten que no van a cambiar después de diversos fracasos terapéuticos y se resignen a llevar a cabo estos rituales, no quiere decir que rocen el delirio y para ellos sea de lo más normal llevar a cabo actos compulsivos. Quizás el supuesto comité de expertos que decidió esto debería ser sincero y revelar que tenían que justificar de alguna manera que se llevase recetando antipsicóticos de segunda generación (como la risperidona) desde mediados de la primera década de los 2000, a sabiendas de que no sólo no hay efectos positivos remarcables, sino que genera una serie de efectos adversos que empeoran la calidad de vida del individuo.

Sin embargo, aunque la mayoría son sombras, también hay luz. En siguientes artículos hablaremos en profundidad sobre esto, pero nos damos el lujo de adelantar que nuestro equipo de investigación de la facultad de psicología de la Universidad De Santiago de Compostela, dirigido por el Catedrático Emilio Gutiérrez, lleva desarrollando desde 2016 un tratamiento para el TOC, al cual denominamos Reconsolidación Termal, que puede llegar a ser una intervención eficaz. De momento los ensayos clínicos con sujetos muestran una eliminación de la sintomatología compulsiva y obsesiva en una media de 100 minutos (10 sesiones de 10 minutos). El tratamiento psicológico convencional está estimado en unos 2700 minutos (30 sesiones de 90 minutos). Sin embargo, todavía somos cautelosos, pues no se han realizado ensayos con muestras grandes, y todavía no hemos podido realizar comparaciones entre tratamientos simultáneamente. Lo que está claro es que nuestro grupo de psicólogos en Santiago es pionero a nivel mundial en desarrollar esta técnica, y estamos trabajando conjuntamente con centros como el “Ikerbasque Foundation For Science”, uno de los centros de investigación más prestigiosos de España, con el fin de conocer en mayor profundidad los efectos de la técnica y extrapolarlos a la práctica clínica. Sin duda es un camino largo, pero solamente se puede hacer caminando.