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Psicologo

Acercándonos al TDAH. Primera parte: qué es (y qué no)

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 ¿Qué es el TDAH?

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, o TDAH, es un trastorno cada vez más frecuente en la población, especialmente en los niños. El número de personas con este diagnóstico está en aproximadamente el 5% de la población (1), y ha aumentado tan rápidamente en los últimos años que ha generado numerosas polémicas. Existen expertos que afirman que es un trastorno infradiagnosticado, otros que está sobrediagnosticado y los hay que dicen que es una invención. Entonces, ¿en qué quedamos?

Cuando se diagnostica TDAH a una persona, esta presenta una serie de síntomas que están relacionados con la atención, la hiperactividad y la impulsividad. Es decir, que tiene dificultades para concentrarse, un predominio de un procesamiento automático de la información frente a uno más controlado y reflexivo, o que tiene dificultades para estarse quieto o controlarse. Sin embargo, muchas personas podrían reconocer en sí mismas estas dificultades-quizás incluso tú-y esto no sería sinónimo de que tengan TDAH. No es rara la ocasión en la que he escuchado a alguien decir que él, o algún familiar suyo, debe tener este trastorno porque no prestaba atención a clases que no le parecían nada interesantes o se ponía a estudiar algo que no le atraía lo más mínimo, por ejemplo. Pero los límites difusos no se quedan en una descripción vaga del trastorno, sino que alcanzan los criterios diagnósticos del mismo.

Los criterios diagnósticos del TDAH: La inatención.

Hagamos una prueba, ¿con cuántos te identificas?

  • Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
  • Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
  • Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
  • Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad)
  • Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
  • Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.
  • Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
  • Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas,; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).


    • Como puedes ver, los criterios utilizados para comprobar si hay un trastorno de atención son completamente difusos, tanto que casi cualquier persona podría cumplirlos. Seguramente, a medida que has ido leyéndolos, te has sentido identificado con muchos de ellos. Este tipo de descripciones, que deberían estar redactadas de manera específica para una población concreta, en realidad son tan generales que podrían adaptarse a la mayoría de personas y provoca que nos identifiquemos fácilmente con ellas. Es lo que hace que, por ejemplo, mucha gente se sienta identificada con las descripciones de su horóscopo sintiendo que se ajustan perfectamente a ellos mismos, lo que en psicología conocemos como 'el efecto Forer'. Además, el utilizar términos relativamente poco específicos y una temporalidad difusa (con frecuencia, pero, ¿qué frecuencia?) hacen que haya una amplia variabilidad en el diagnóstico entre profesionales. Por otra parte, ni siquiera es necesario que cumplas los cinco criterios requeridos para el diagnóstico, pues en ese caso puedes tener “Trastorno por Déficit de Atención No Especificado”. Este es uno de los puntos que aumenta el debate sobre el diagnóstico. El siguiente está ligado a las causas neurológicas del trastorno. Pero, ¿realmente las conocemos?

    Las causas del TDAH.

    En el DSM 5, la biblia de diagnóstico en salud mental, el TDAH está clasificado como un trastorno del neurodesarrollo. Hay personas que afirman que les han diagnosticado TDAH, confirmado a través de escáneres cerebrales. Sin embargo, lo más honesto por parte de cualquier profesional es admitir que sus causas son desconocidas. El propio DSM dice que “ningún marcador biológico es diagnóstico para el TDAH”, así como los hallazgos hechos en electroencefalogramas “no son diagnósticos”. Aun así, parece que ciertos profesionales siguen amparándose en estas pruebas para diagnosticar a personas con este trastorno, incluyendo a niños. Pero, ¿qué implicaciones tiene?

    La inmadurez

    ¿Qué me dirías si te dijese que se puede predecir con cierta exactitud si a un niño se le diagnosticará TDAH en base a su fecha de cumpleaños? Suena a broma, ¿verdad? Pues no lo es. En un amplio estudio, la probabilidad de los niños nacidos en diciembre de ser diagnosticados de TDAH era un 70% mayor que la de los nacidos en enero. La explicación es sencilla. Al igual que en España, la fecha de nacimiento de corte para separar los cursos era el 1 de enero. Efectivamente, al ser un trastorno relacionado con la madurez, hemos conseguido que a niños menos desarrollados y maduros, pues a edades cortas las diferencias de varios meses son considerables, se les diagnostique TDAH. Y, efectivamente, si comparas en una imagen el cerebro de un niño de siete años nacido en enero y otro de la misma edad, recién cumplida, a fecha del 31 de diciembre, un cerebro estará más desarrollado que el otro (pues el primero está a punto de cumplir ocho años y el segundo acaba de cumplir siete) (2).

    El neurodesarrollo

    Por otra parte, los estudios con escáneres cerebrales tienen otra limitación. Como narra el prestigioso psiquiatra Peter Breggin en su libro (3), muchos de estos estudios se han realizado con niños que estaban medicados. Entre los diferentes efectos secundarios que tiene la medicación para este trastorno, se encuentra la alteración del crecimiento del niño (4) afectando a la producción de hormona del crecimiento. De hecho, la investigación con animales apunta a que no solo afecta al crecimiento sino también al desarrollo de los órganos, que incluye el propio cerebro (5). Es decir, los estudios han utilizado a niños medicados para demostrar un retraso en el desarrollo del cerebro que podría estar causado por el propio fármaco que toman. El propio Peter Jensen, reconocido como experto mundial del TDAH, reconoció que no había pruebas que reflejen que el TDAH sea un trastorno biológico (6). De igual forma, un grupo de neurólogos españoles también reconocen la inexistencia de una prueba neurológica objetiva para diagnosticar este trastorno (7).

    Sin embargo, continuamente vemos cómo diferentes profesionales y páginas web de divulgación afirman que las causas del TDAH son biológicas y han sido demostradas. Parece dar igual la falta de pruebas al respecto. El relato es tal, que en el libro ‘Comprender el TDAH en adultos’  encontramos la siguiente frase: “El origen biológico de muchos trastornos psiquiátricos, como es el caso del TDAH, está ampliamente demostrado”, cuando en la página anterior afirma “Los trastornos psiquiátricos, como el TDAH, tienen la misma característica que las anteriores enfermedades: no conocemos la causa concreta” (8). Mientras, la prestigiosa guía NICE que hemos citado en otros artículos y de referencia mundial en la práctica médica, afirma lo siguiente: “Las definiciones de TDAH (y de trastorno hipercinético, como se le conoce en el CIE) se basan en un nivel maladaptativo de niveles de impulsividad, hiperactividad y falta de atención. Todos ellos se basan en observaciones sobre cómo se comportan los niños”. En esa misma página, admite el avance de las investigaciones de neuroimagen y genética, pero concluye que “el trastorno sigue siendo definido a nivel de conducta, y su presencia (de correlaciones genéticas y de actividad cerebral) no implica una enfermedad neurológica” (NICE, 2009, p.15)(9).

    Consecuencias de un mal diagnóstico

    Mientras que un buen diagnóstico puede ayudar a niños y familias, también puede traer consecuencias negativas. Los niños con TDAH son percibidos como más vagos y menos inteligentes por compañeros y profesores, y maestros y padres reducen sus expectativas respecto al niño, lo que puede terminar siendo una profecía autocumplida. Como puedes ver, tanto la fragilidad de los criterios como el uso de pruebas como método diagnóstico que no sirven para tal efecto, han contribuido a que actualmente estemos ante un problema de sobrediagnóstico. El resultado es el estigma y la medicación de personas que, simplemente, no tenían ningún trastorno.


    El tratamiento del TDAH

    Algunas personas habréis llegado hasta este punto un poco confusas, quizás sorprendidas. Y me gustaría hacer un apunte: es cierto que los estudios muestran una heredabilidad en el TDAH del 70%, pero eso no quita que desconozcamos sus causas ni que el diagnóstico actual tenga mucho que mejorar. Y los profesionales de la salud mental debemos ser honestos al respecto. Por otro lado, la excesiva preocupación por el componente biológico ha conseguido dejar de lado la atención al entorno de la persona y los aspectos psicológicos, sin duda algo especialmente importante a la hora de tratar con niños o adultos diagnosticados. De pronto, parece que situaciones de maltrato en la familia, situaciones socioeconómicas límite, problemas en la relación de los padres u otros problemas se ven reducidos a un simple desequilibrio químico que hasta ahora no ha arrojado resultados concluyentes.

    La medicación

    La realidad sobre el tratamiento del TDAH es compleja. Lo que hemos visto hasta ahora sobre la falta de evidencia de pruebas biológicas deja al descubierto que el tratamiento farmacológico está sumergido en un fuerte debate. De hecho, la guía NICE recomienda que no sea la primera línea de tratamiento. No obstante, este tema es lo suficientemente complejo como para que le dediquemos uno o varios artículos en exclusiva, pues no queremos mandar mensajes reduccionistas, malinterpretables o fuera de lugar. El mensaje principal que debes sacar de este párrafo es que tanto a la hora de iniciar como de interrumpir la medicación, sea el psicofármaco que sea, la persona debe contar con la supervisión y ayuda de un profesional, pues hacerlo sin la supervisión adecuada es peligroso.

    Tratamiento psicológico

    En lo que se refiere a la terapia psicológica, se ha mostrado eficaz mejorando los síntomas del trastorno y el impacto que tiene en la vida tanto del niño como de la familia. Como el entorno es especialmente relevante, la intervención debe implicar también a la familia, pues facilitando cambios en el entorno también se facilitarán cambios en el comportamiento del menor. Por ejemplo, entender que reforzando de forma positiva aquellas conductas que queremos que se repitan facilitará ese mismo resultado o, por otra parte, que inconscientemente a veces reforzamos ciertas conductas que queremos que se dejen de producir, perpetuando el problema. Entender cómo reforzamos unas u otras, ayudará a las padres y a la familia a manejar la conducta del niño.

    Por otro lado, es importante adaptar el entorno al niño y es algo que debemos tener presente. Estructurar el ambiente, bien sea a través de hábitos, rutinas, horarios o normas; externalizar la información para hacerla más llamativa a través de carteles, fotos, dibujos o sonidos pueden ser herramientas de ayuda para facilitar la presencia de resultados positivos.

    Conclusiones

    Como has visto, el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es un trastorno que está más presente en los jóvenes y niños y que, actualmente, está sobrediagnosticado. La excesiva atención a los factores biológicos, que no han aportado resultados concluyentes, nos ha hecho olvidar la importancia de los factores psicosociales, y librarnos en parte de la responsabilidad como sociedad e individuos sobre los problemas de los menores. Mientras, el tratamiento psicológico se ha mostrado eficaz en la reducción de los síntomas y en una reducción de su impacto en la vida, tanto del menor como de la familia. No debemos olvidar que el problema no atañe solo al menor, sino probablemente también a su entorno, debiendo de trabajar aspectos de ambos para facilitar el cambio deseado.


    Referencias Bibliográficas

    1. González Collantes, R., Rodríguez Sacristán, A., & Sánchez García, J. (2015). Epidemiología del TDAH. Revista Española de Pediatría, 71(2), 58-61.

    2.  Morrow, R. L., Garland, E. J., Wright, J. M., Maclure, M., Taylor, S., & Dormuth, C. R. (2012). Influence of relative age on diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. cmaj, 184(7), 755-762.

    3.  Breggin, P. (2007). Talking back to Ritalin: What doctors aren't telling you about stimulants and ADHD. Da Capo Press.

    4.   MTA Cooperative Group. (2004). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics, 113(4), 762-769.

    5.   Pizzi, W. J., Rode, E. C., & Barnhart, J. E. (1986). Methylphenidate and growth: demonstration of a growth impairment and a growth-rebound phenomenon. Developmental pharmacology and therapeutics, 9, 361-368.

    6.   Jensen, P. S. (2000). Commentary: the NIH ADHD Consensus Statement: win, lose, or draw?[comment]. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39(2), 194.

    7. Fernández-Mayoralas, D. M., Fernández-Jaén, A., García-Segura, J. M., & Quiñones-Tapia, D. (2010). Neuroimagen en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol, 50(3 Suppl), S125-33.

    8.   Ramos-Quiroga, J. A., BRUGUE, M. C., Bosch, R., & Casas, M. (2009). Comprender el TDAH en adultos. Editorial AMAT, p. 28.

    9.  National Institute for Clinical Excellence, 2009. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management of ADHD in Children, Young People and Adults. NICE Clinical Guidelines, No. 72. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). British Psychological Society (UK), Leicester (UK).

    El trastorno obsesivo compulsivo y la sociedad. Capítulo 1

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    trastorno obsesivo compulsivo causas

    Avisamos porque no somos traidores. De ahora en adelante van a venir muchos artículos sobre el Trastorno Obsesivo Compulsivo, pues no en vano todas mis investigaciones se centran en este trastorno, sus causas, factores que lo mantienen y sus tratamientos.

    También avisamos de que este artículo será meramente introductorio y un poco distinto a los que solemos colgar en la web. Así que pónganse cómodos y disfruten de la lectura.

    El TOC en nuestra sociedad

    Aunque no es el trastorno mental más común (es el quinto más frecuente, con una prevalencia en la población entre el 1-3%) quizás sea el más llamativo y que más morbo genera entre la población junto a la Esquizofrenia Paranoide. Seguramente muchos de los que estéis leyendo este artículo penséis que conocéis a gente “con un poco” de TOC, o quizás seáis vosotros mismos quienes sintáis ese pequeño TOC. “Yo antes de salir de casa me toco tres veces el bolsillo”, “mi amigo tiene TOC de limpieza”, son algunos de los ejemplos típicos que podemos escuchar en nuestra vida cotidiana. No obstante, estas expresiones frivolizan enormemente la realidad de este trastorno. Según la OMS, el trastorno obsesivo compulsivo es una de los 7 trastornos mentales más incapacitantes que existen, al mismo tiempo que es considerada una de las 20 enfermedades que correlaciona con la calidad de vida más baja.

    ¿Cómo es posible que lavarse las manos mucho, o caminar sin pisar líneas sea considerado una de las condiciones más incapacitantes? 

    Qué es realmente el TOC

    El trastorno obsesivo compulsivo está caracterizado por dos síntomas clave: las obsesiones y las compulsiones (sorpresa).

    Las obsesiones son pensamientos intrusivos, es decir; pensamientos que entran en la cabeza de la persona de manera recurrente sin que ésta pueda ejercer control sobre ellas. Pero va mucho más allá de un pensamiento intrusivo. Las obsesiones también son de carácter egodistónico. Son imágenes que suelen ir totalmente en contra de la naturaleza y creencias del que las sufre. A continuación, pondremos  ejemplos reales de nuestros propios pacientes para que podáis entender a la perfección la peculiaridad de la obsesión:

    • Una paciente, la cual se ha casado recientemente y está tratando de tener un hijo con su esposo, con frecuencia le vienen imágenes a la cabeza de que asesina a su marido con un cuchillo de su cocina.
    • Otro paciente tiene un hermano pequeño al que quiere mucho y le gusta realizar diversas actividades en su compañía. A veces, cuando está con él, le vienen imágenes a la cabeza de él mismo matándolo.
    • Otro de nuestros pacientes, el cual es muy pacífico y odia la violencia, cuando va caminando por la calle y ve a un vagabundo le vienen imágenes de sí mismo matándolo de manera muy violenta. A veces, viendo a una a mujer caminando por la calle le vienen pensamientos de él mismo siguiéndola hasta casa para violarla y matarla. Y si está en sitios muy concurridos (ej. Centro comercial) le asalta la imagen de él poniendo una bomba y cargándose a todos.

    Por supuesto son ejemplos extremos que ejemplifican el concepto de “egodistónico”, pero no todas las obsesiones son así. En un artículo posterior hablaremos sobre los tipos de TOC y el término de atipicidad.

    La angustia generada por estos pensamientos llevan al individuo a desarrollar compulsiones, esto es; comportamientos normalmente repetitivos que se llevan a cabo para aplacar la obsesión. Las compulsiones son muy heterogéneas y cada persona lleva a cabo las suyas de manera única. Las compulsiones pueden ser mentales (ej. Contar hasta 100 de 2 en 2) o comportamentales (ej. Tocar a la persona con la que estoy hablando 6 veces).

    Lo curioso de las compulsiones es que surgen como una medida para cortar el pensamiento egodistónico. En un primer momento hacen sentir bien a la persona, pero a la larga acaba afectándole en todos los ámbitos de la vida, ya que las obsesiones tienden a aumentar con el tiempo, y los rituales compulsivos tienden a hacerse más complejos. Si antes la persona solo tenía imágenes desagradables un par de veces al día, ahora las tiene 15 veces al día. Y si antes le servía tocar la mesa 3 veces con los nudillos, ahora tiene que tocar la mesa 15 veces siguiendo un determinado ritmo y sólo vale si lo hace con el nudillo del índice. Si falla tiene que repetirlo 3 veces más, de lo contrario sus pensamientos se harán realidad.

    Gravedad del TOC

    Justamente el miedo a hacer cosas que no quieren hacer (como clavarle un cuchillo a su marido o matar a su hermano menor), hace que las personas sufran enormemente. Si le sumas el hecho de que no pueden parar de hacer compulsiones porque sino para ellos existe el peligro REAL de que pueda sucederle algo a él o a sus seres queridos, hacen de este Trastorno el trastorno mental más incapacitante.

    ¿Más que un trastorno psicótico -espectro de las esquizofrenias- o trastorno bipolar? Sí. Porque las personas que sufren algún trastorno del espectro psicótico o la fase maníaca del trastorno bipolar no tienen conciencia de enfermedad. Esto quiere decir que un individuo que cree que hay un complot contra él, sufre por el hecho de que lo persiguen, pero no porque observe que tiene ideas delirantes. Sin embargo, un paciente con TOC sufre porque sabe que lo que le ocurre no es más que un producto de su imaginación, y aún así el miedo de que ocurra lo que piensa es tan fuerte que no es capaz de parar las compulsiones. Saben perfectamente que sus familiares no van a morir si deja de tocar la mesa 8 veces, pero aún así no son capaces de parar de tocar la mesa porque un miedo intenso los invade por si acaso acaba pasando.

    Consideraciones desde la perspectiva Clínica

    En la comunidad científica y profesional hay más sombras que luces. Actualmente el Trastorno obsesivo compulsivo está considerado un trastorno crónico. La razón es sencilla. No existen tratamientos eficaces que eliminen el TOC, simplemente palían los síntomas. La intervención más efectiva es la Exposición con Prevención de Respuesta (en resumidas cuentas, hacer que la persona se enfrente a su obsesión prohibiéndole llevar a cabo la compulsión) conjuntamente con psicofármacos (antidepresivos). Sin embargo, el tratamiento es un fracaso por dos razones:

    1. La Exposición con Prevención de Respuesta es una intervención muy agresiva para el paciente. Según Bouton, hasta un 70% llega a abandonar la terapia por no ser capaz de llevarla a cabo.
    2. Los antidepresivos tienen poco o nada que ver con el trastorno. Varios estudios apuntan hacia la gran comorbilidad entre la depresión y el TOC, pero la depresión no es causa, es consecuencia. Es completamente legítimo y entendible que una persona que tiene afectadas su área laboral, académica, familiar y de pareja acabe padeciendo estados de ánimo depresivos. Los fármacos pueden mejorar ligeramente la sintomatología, y en algunos casos también reducen la frecuencia de los pensamientos obsesivos. No obstante, aún combinando la farmacoterapia con intervención psicológica, en el mejor de los casos solamente se reduce levemente la sintomatología y los efectos tienen una duración de aproximadamente 6 meses. Tras este periodo, las personas tienden a recaer, siendo simplemente un 15% de los pacientes los que acaban eliminando la sintomatología por completo.

    Tan preocupante es la situación, que el TOC, desde el año 2013, ya no es considerado un trastorno de ansiedad, sino que conforma una categoría única, a caballo entre los trastornos de ansiedad y los trastornos psicóticos. La explicación que se ofrece es que las personas que padecen TOC llegan a a ver normal sus compulsiones con el paso del tiempo. Aquí me gustaría hablar en nombre propio y decir que es una falta de respeto. Que las personas que sufran la condición acepten que no van a cambiar después de diversos fracasos terapéuticos y se resignen a llevar a cabo estos rituales, no quiere decir que rocen el delirio y para ellos sea de lo más normal llevar a cabo actos compulsivos. Quizás el supuesto comité de expertos que decidió esto debería ser sincero y revelar que tenían que justificar de alguna manera que se llevase recetando antipsicóticos de segunda generación (como la risperidona) desde mediados de la primera década de los 2000, a sabiendas de que no sólo no hay efectos positivos remarcables, sino que genera una serie de efectos adversos que empeoran la calidad de vida del individuo.

    Sin embargo, aunque la mayoría son sombras, también hay luz. En siguientes artículos hablaremos en profundidad sobre esto, pero nos damos el lujo de adelantar que nuestro equipo de investigación de la facultad de psicología de la Universidad De Santiago de Compostela, dirigido por el Catedrático Emilio Gutiérrez, lleva desarrollando desde 2016 un tratamiento para el TOC, al cual denominamos Reconsolidación Termal, que puede llegar a ser una intervención eficaz. De momento los ensayos clínicos con sujetos muestran una eliminación de la sintomatología compulsiva y obsesiva en una media de 100 minutos (10 sesiones de 10 minutos). El tratamiento psicológico convencional está estimado en unos 2700 minutos (30 sesiones de 90 minutos). Sin embargo, todavía somos cautelosos, pues no se han realizado ensayos con muestras grandes, y todavía no hemos podido realizar comparaciones entre tratamientos simultáneamente. Lo que está claro es que nuestro grupo de psicólogos en Santiago es pionero a nivel mundial en desarrollar esta técnica, y estamos trabajando conjuntamente con centros como el “Ikerbasque Foundation For Science”, uno de los centros de investigación más prestigiosos de España, con el fin de conocer en mayor profundidad los efectos de la técnica y extrapolarlos a la práctica clínica. Sin duda es un camino largo, pero solamente se puede hacer caminando.


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