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El efecto placebo: Qué es, cómo y por qué funciona.

¿Qué pensarías si te dijesen que una simple pastilla de azúcar puede ser igual de terapéutica que un medicamento en el que se han invertido millones si, simplemente, el paciente cree que se va a curar? Esta idea, en un principio tan descabellada, ha hecho que durante décadas mucha gente-entre ellos profesionales- pensaran que el efecto placebo no existe. Pero antes de continuar, ¿qué entendemos por efecto placebo? Durante cientos de años el ser humano ha confiado su salud a chamanes, druidas, brujas, a la religión y, finalmente, a la ciencia. Sin embargo, en la era de mayor avance científico, todos los años escuchamos noticias sobre terapias que no tienen evidencia científica mientras que, habitualmente, alguien de nuestro entorno ha probado alguna y afirma que le ha sido útil. Lo mismo ocurría hace siglos con los remedios ‘mágicos’, los curanderos o la fe. Efectivamente, como sospechas, el efecto placebo juega un papel importante pero, ¿cómo funciona este efecto? ¿Lo hace solo en las personas que se lo creen? ¿Y en todas las enfermedades?

Llamamos efecto placebo a aquel que se produce cuando algo que no es un medicamento, u otro tipo de intervención médica o terapéutica, tiene un efecto medible sobre nuestra salud. Inicialmente se pensaba que el placebo era algo que simplemente se daba al paciente para complacerlo, sin que pudiese tener algún tipo de efecto sobre la enfermedad. Sin embargo, en la década de los 50 los científicos se dieron cuenta de que este efecto sí que existe, y empezaron a investigarlo.  En un principio, lo empezaron a utilizar para conocer más acerca de los medicamentos. En otras palabras, para considerar un medicamento como eficaz en los estudios experimentales tendría que mostrarse superior a un placebo. Más recientemente, a alguien le pareció interesante que una simple pastilla de azúcar pudiese tener efectos directos en nuestra salud, y decidió estudiar el porqué. Fue exactamente en ese momento cuando se empezó a estudiar el efecto placebo.


¿Realmente funciona el placebo?

Para empezar a comprender el efecto placebo es importante entender que la manera en la que nos sentimos depende en gran medida de cómo anticipamos que nos sentiremos. Que un medicamento funcione no solamente depende del principio activo, hay muchos factores que pueden aumentar o disminuir la eficacia de dicho medicamento. Por ejemplo, en un estudio con personas con dolor, cuando se administraba morfina a estos pacientes de forma intravenosa sin decírselo, la morfina reducía el dolor la mitad que cuando se comunicaba a los pacientes que iban a recibir una dosis de morfina. Este es un ejemplo de cómo las expectativas pueden potenciar la acción de un medicamento. Si creo que estoy recibiendo un tratamiento médico potente, este puede tener un mayor efecto. No obstante, con los placebos podrían ocurrir dos cosas: Pueden lograr que nos sintamos mejor, pero no pueden conseguir que estemos mejor; o bien pueden conseguir ambas cosas.

Al ser el dolor una medida subjetiva (solo podemos saber cuánto dolor siente alguien preguntándole) basada en nuestra propia percepción, la persona que toma un placebo puede sentirse bien pero no mejorar físicamente. Por tanto, la patología sigue presente pero la persona se siente más aliviada. Este sería el caso, por ejemplo, de falsas operaciones (donde se seda a la persona y solamente cortan y cosen, pensando esta que ha sido intervenida realmente) que consiguen un mayor bienestar en la persona y una reducción significativa del dolor prácticamente idénticas a las de una operación real. Entre este tipo de estudios destaca uno realizado por Moseley y col., en el que intentando averiguar qué era exactamente lo que ayudaba a reducir el dolor en las operaciones de rodilla para pacientes que padecían osteoartritis, decidieron hacer 3 grupos. A los pacientes del primer grupo se les rebajaría el cartílago dañado, a los del segundo grupo se les limpiaría la articulación para eliminar cualquier material que pudiera estar causando la respuesta inflamatoria y, finalmente, al tercer grupo se le haría una falsa operación con un procedimiento idéntico a una real (se hacían las mismas incisiones tras sedar al paciente y, tras 40 minutos hablando y actuando como si estuviese operando, se cosían) pero sin intervención. A los 3 grupos se les administraron los mismos cuidados en el postoperatorio. La sorpresa para Moseley y el resto de investigadores fue que tras la operación, y durante los dos años siguientes de seguimiento, no había diferencias entre los grupos en el dolor, ni siquiera en la funcionalidad (1). 

Por otra parte, si el placebo pudiese conseguir que también estemos mejor se producirían también cambios en medidas objetivas de la enfermedad. Es importante resaltar en este punto de la lectura que hay dolencias, enfermedades y trastornos en los que el placebo es más efectivo que en otras, y puede que en algunas no tenga ningún tipo de utilidad (como enfermedades víricas o bacterianas). La investigación, como has leído anteriormente, es reciente y hay muchas preguntas que quedan por responder. Sin embargo, tenemos algunas pistas sobre que el efecto placebo no solo produce cambios subjetivos, sino  también objetivos. Por ejemplo, en un estudio en el que los pacientes y los médicos pensaban que estaban recibiendo ultrasonidos para el dolor posterior a la extracción de una muela, cuando en realidad no estaban recibiendo nada, la respuesta placebo no solo disminuyó notoriamente su dolor, sino también medidas objetivas (2, 3). Quienes recibieron el falso tratamiento, también reducían significativamente el número de contracciones involuntarias de los músculos de la mandíbula (trismo) y una significativa disminución de la inflamación.

Pero, ¿y si vamos un paso más allá? ¿Podría llegar a revertir síntomas que en realidad el propio fármaco causa? La respuesta es sí, al menos en algunos casos. Por ejemplo: En un experimento a un grupo de mujeres que experimentaba fuertes náuseas les dijeron que se les inyectaría un potente medicamento para curar las náuseas, pero este en realidad las provocaba en vez de eliminarlas. Las mujeres no sólo sintieron menos náuseas después de la inyección, sino que la actividad estomacal relacionada disminuyó de forma objetiva (4).

En lo que respecta a la salud mental, no es ajena a todo esto. El ejemplo más característico es la depresión, donde la investigación sugiere que más del 75% del efecto de los antidepresivos se debe al efecto placebo (5).

¿Por qué funciona el placebo?

Creencias

La primera respuesta a esta pregunta es bastante intuitiva. El placebo funciona porque creemos que lo hará, pero no es suficiente con esto. También se debe creer que se ha producido una intervención médica. Evidentemente, estas creencias varían enormemente entre culturas. Los símbolos médicos en el mundo occidental (batas blancas, artefactos, salas de espera) son muy diferentes de los que hacen que una tribu africana reconozca una situación clínica. Si un aborigen africano recibiera una solución salina en un hospital de Europa, seguramente pensara que no le están dando tratamiento alguno, y por tanto no habría una respuesta placebo.

Está bien saber que las creencias pueden hacer mejoremos, ¿pero qué explicación tiene esto? Pues actualmente muchas, y a la vez muy pocas. Gracias a la investigación sabemos que, en el caso de ciertos tipos de dolor, si inyectamos naloxona a la persona el efecto placebo desaparece. Esto nos indica que las endorfinas juegan un papel importante en el efecto placebo. Sin embargo, como la naloxona no suprime el efecto placebo en todas las patologías, hay otros mecanismos que no han sido estudiados que nos demuestran la alta complejidad de este proceso.

Condicionamiento

La segunda respuesta posible está en el condicionamiento. Es decir, gracias a nuestra historia de aprendizaje sabemos que los fármacos provocan una mejora en nuestra salud, lo que refuerza nuestras expectativas. Pero hay investigadores que sugieren que este mecanismo puede llegar más lejos. ¿Te suena el famoso experimento de Pavlov en el que conseguía que unos perros salivaran al ver cosas que no deberían hacerlos salivar? Pues el sistema inmunitario también se puede condicionar. Un grupo de investigadores rusos expusieron repetidamente a un grupo de animales a un estímulo neutral que consistía en rascarlos un poco antes de inyectarles una sustancia inflamatoria. Su sistema inmunitario aprendía la asociación entre rascar e inflamación, así que, posteriormente, el hecho de rascarse ellos mismos suavemente era suficiente para provocar una inflamación y rojez (6). De hecho, se ha conseguido condicionar hasta tal punto la supresión del sistema inmune, que en experimentos las ratas llegan a morir por la respuesta inmunosupresora tras tomar, solamente, sacarina (7).

¿Es esto posible? Pues gracias a Nicholas Voudouris, sabemos que sí. Voudouris ideó un experimento para saber si esto también pasaba con los humanos. Preparó una falsa crema analgésica con un olor característico y les dijo a diez voluntarios que esta crema tenía un efecto analgésico local. Después conectó sus brazos a un aparato diseñado para generar dolor, desde una sensación de picor a calambres muy fuertes, según la intensidad. Los investigadores subían la intensidad progresivamente y, cuando resultaba intolerable, los voluntarios hacían una señal para que apagasen la máquina. Así midieron la tolerancia al dolor con y sin placebo.

Los voluntarios se sometieron a seis pruebas: 3 con crema/3 sin crema. Sin que lo supieran, el aparato disminuía la potencia cuando se les daba la loción falsa para que creyesen que actuaba de verdad. En una prueba final, en una situación con la pomada y otra sin ella, aguantaron mucho más tiempo el dolor con esta que sin ella al mismo nivel de potencia (8). Como al principio Voudouis dijo que la crema tenía efectos analgésicos (y esto podía interferir con las expectativas), reclutó a diez nuevos voluntarios y los sometió a la misma prueba pero, en lugar de reducir la potencia, la aumentaba. Los resultados que obtuvo fue que los nuevos voluntarios soportaban el dolor menos tiempo que los de la primera fase.

Otro ejemplo de condicionamiento es, por ejemplo, la disminución de la actividad actividad del sistema inmune de pacientes con quimioterapia tras la mera visión de un hospital o el olor de este, debido a que asocian profundamente el hospital con la quimioterapia (9). El condicionamiento, por tanto, influye en la respuesta placebo. Sin embargo, dejar de lado los procesos cognitivos superiores (razonamiento, procesamiento de la información) sería tomar como irrelevantes a factores clave en la activación de la respuesta placebo, tanto que pueden llegar a invalidar los efectos del condicionamiento (10).


Conclusiones

El efecto placebo no es magia, ni un mito. Lo que empezó siendo utilizado para complacer a determinados pacientes ha demostrado tener una utilidad clínica real que, en determinados casos, llega a alcanzar beneficios similares a intervenciones utilizadas actualmente, teniendo menores costes asociados. Esto no es, de ninguna forma, una defensa de las prácticas pseudocientíficas utilizadas para obtener beneficio económico a cambio de la esperanza o desesperación de las personas. Es, más bien, un reclamo. Si defendemos una regulación de las llamadas ‘terapias alternativas’ bajo el lema de que no han mostrado evidencia, no podemos permitir no someter a la crítica determinadas intervenciones consideradas eficaces que no superan de forma significativa al efecto placebo o que, en caso de hacerlo, sus costes son demasiado elevados como para compensar la diferencia clínica entre ambos. Es someter a una revisión crítica también nuestra actuación como profesionales. Si las esperanzas, expectativas, creencias y el trato que recibe una persona afectan a los resultados del tratamiento, cuidar estos detalles no debería considerarse algo simplemente ético, sino un deber profesional. Que cada vez más personas acudan a las terapias alternativas puede ser el resultado de abandonar el lado humano confiando ciegamente en el tratamiento médico. El triste desenlace de visitas cada vez más cortas, y prescripciones más rápidas. O puede que, tal vez, solo sean suposiciones. Por qué no, quizás hablemos de ello en otro capítulo.


Referencias bibliográficas:

1. Moseley, J. B., O'Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., ... & Wray, N. P. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine347(2), 81-88.

2. Hashish, I., Hai, H. K., Harvey, W., Feinmann, C., & Harris, M. (1988). Reduction of postoperative pain and swelling by ultrasound treatment: a placebo effect. Pain33(3), 303-311.

3. Hashish, I., Harvey, W., & Harris, M. (1986). Anti-inflammatory effects of ultrasound therapy: evidence for a major placebo effect. Rheumatology25(1), 77-81.

4. Buckman, R., & Sabbagh, K. (1995). Magic or Medicine? An Investigation of Healing & Healers, Pan Books, Londres. p.178-179.

5. Kirsch, I. (2010). The emperor's new drugs: Exploding the antidepressant myth.

6. Martin, P. (2016). The sickening mind: Brain, behaviour, immunity and disease. HarperCollins UK, p. 100.

7. Ader, R., & Cohen, N. (1975). Behaviorally conditioned immunosuppression. Psychosomatic medicine, 37(4), 333-340.

8. Voudouris, N. J., Peck, C. L., & Coleman, G. (1989). Conditioned response models of placebo phenomena: further support. Pain, 38(1), 109-116.

9. Evans, D. (2003). Placebo: The belief effect (pp. 103-5). London: HarperCollins. p. 147.

10. Montgomery, G. H., & Kirsch, I. (1997). Classical conditioning and the placebo effect. Pain, 72(1-2), 107-113.

El trastorno obsesivo compulsivo: Tipos. Capítulo 2

El presente artículo sigue la misma línea que el anterior post sobre TOC. Son una serie de capítulos que tratan de acercar al mayor número de personas a conocer este trastorno(desde personas que padezcan el trastorno y profesionales sanitarios, hasta interesados sobre el tema o personas totalmente ajenas a la psicología que simplemente les pique la curiosidad), ya que es ampliamente desconocido incluso entre los profesionales de la psicología y la psiquiatría.

También nos gustaría decir que este artículo será breve y conciso. Lo bueno, si breve, dos veces bueno. ¡Vamos allá!

Mucho más que Tipos de TOC

Los criterios del DSM-5 respecto al TOC no dejan dudas. Para que una persona sea diagnosticada de TOC debe padecer obsesiones y compulsiones (si no sabes qué son las obsesiones y las compulsiones haz clic en este enlace para saber más). Sin embargo, y aquí viene la primera sorpresa, existen dos tipos de obsesiones: las obsesiones autógenas y las obsesiones reactivas. Decimos que esta es la primera sorpresa porque es algo totalmente desconocido para la mayor parte de terapeutas. Y el hecho de distinguir qué tipo de obsesiones padece el paciente es crucial para elaborar la línea de tratamiento, ya que ambas son diferentes en términos de identificabilidad de qué evoca la obsesión, en contenido de la obsesión, en experiencia subjetiva y en el proceso cognitivo de ésta.

Las obsesiones autógenas tienden a aparecer en la mente de la persona de manera abrupta, sin ningún estímulo externo que parezca precederlas. Suelen ser muy egodistónicas -altamente aversivas para el que las sufre-, por lo que la persona trata de repelerlas con todos sus recursos. Incluyen contenidos sexuales (por ejemplo, tener un bebé y tener pensamientos recurrentes de violarlo), agresividad, pensamientos inmorales e impulsos de hacer algo “malo” (por ejemplo, matar a alguien).

Por otro lado, las obsesiones reactivas son evocadas por estímulos muy concretos (ejemplo: al entrar en un baño público pensar que vas a contagiarte y contraer una enfermedad), y son percibidas por las personas que lo sufren como pensamientos lo suficientemente realistas y racionales como para intentar hacer algo contra el estímulo. Suelen incluir pensamientos de contaminación, accidentes, asimetría…

Las personas que padecen TOC, según qué tipo de obsesiones presenten, desarrollan distintos tipos de compulsiones que deben ser tratadas en la terapia de manera distintas. En otro artículo posterior hablaremos más específicamente sobre esto.

Categorías de TOC

De nuevo, el Trastorno Obsesivo Compulsivo se puede presentar de infinitas maneras. Desde luego, va mucho más allá de la concepción reduccionista de que el TOC es tener problemas con lavarse las manos o comprobar una cosa 10 veces seguidas.

A continuación vamos a comentar las 4 categorías más comunes dentro de la entidad clínica, aunque existen muchas más sub-categorías. También cabe mencionar que lo más común es que una persona esté entre varias categorías y no sólo una.

  • TOC de Comprobación: la necesidad de comprobación es la compulsión (acto que se lleva a cabo para aplacar la obsesión). Los pensamientos que activan la compulsión tienen que ver con el miedo a que ocurra algo malo. Entre las compulsiones más comunes podemos encontrar:
    • Comprobar constantemente que las puertas o ventanas están bien cerradas para asegurarse que nadie pueda robar posesiones preciadas o prevenir cualquier tipo de daño derivado de haber dejado las ventanas o las puertas abiertas.
    • Comprobar múltiples veces las luces de casa. Se suele producir antes de salir de casa o antes de irse a dormir. La persona ha de comprobar (a veces hasta cientos de veces) que las luces están apagadas. Los pensamientos que motivan esto también son variados, siendo comunes abstracciones como “si las luces no están apagadas puedo provocar un incendio que queme mis posesiones o haga daño a los vecinos o a alguien querido”.
    • Comprobación del cuerpo buscando algún síntoma que indique que van a desarrollar alguna enfermedad. Suele ir acompañada de comprobaciones constantes en google de estos síntomas. Detrás de estos actos está la preocupación obsesiva de que pueden padecer una enfermedad que los dañe seriamente o incluso los mate.
  • TOC de Contaminación: No hace falta explicar mucho sobre este subtipo, ya que es de los más conocidos por todos. Las compulsiones relacionadas con este tipo de toc son limpiar, lavar o evitar (evitar entrar en un baño público) de manera exagerada. Las obsesiones suelen estar relacionadas con el miedo a sufrir daños derivados de la suciedad (como contraer una enfermedad). Como curiosidad, eixsten personas que llevan esta obsesión al terreno sexual y deben lavar las sábanas o lavar su cuerpo compulsivamente tras masturbarse o tras haber tenido relaciones sexuales. En casos extremos, existen personas que han de limpiar todo aquello que estuviese en contacto tras el coito (incluido el pomo de la puerta del baño o de la habitación).
  • TOC de Acumulación: Otro de los tipos de TOC más conocidos. Se refiere a la compulsión de acumular obsesivamente posesiones que son totalmente inútiles (acumular montones de periódicos, cajas, etc.). Actualmente este tipo de TOC posee una categoría independiente en el DSM-5, conocido como trastorno de acumulación compulsiva.
  • TOC de Simetría u Orden: Se trata de la necesidad de que ciertos objetos estén simétricamente perfectos. A veces no hay una obsesión que los active, pero el simple hecho de ver un objeto colocado de manera asimétrica genera a las personas que lo padecen una sensación grande de discomfort. En algunos casos, menos comunes, las personas creen que colocando las cosas de determinada manera evitan males contra sí mismos o contra sus seres queridos. Ejemplos de esto pueden ser que el mando de la tele tiene que estar a 90º a la derecha de la TV. Que el cuadro de la habitación esté siempre recto apuntando hacia la ventana. Abrir siempre las cortinas hacia la derecha…

La peor: Pure O, o Puramente Obsesivo.

Hemos hablado en varias ocasiones de este tipo de TOC. Sí, hablamos de aquellas personas que poseen obsesiones muy disruptivas (pensamientos sobre asalto sexual a seres queridos, asesinatos a seres queridos…) y que además, no van acompañadas de compulsiones. 

No es la peor por lo que piensas que es. Es la peor porque este tipo de TOC ha sido catalogado erróneamente a lo largo de la historia del trastorno y los propios profesionales de la salud pasan desapercibido que realmente estas personas también llevan a cabo compulsiones, pero no son visibles o no se hacen en el momento. De nuevo, el tema de las intervenciones erróneas que se hacen con casos de este trastorno lo trataremos en posteriores artículos.

Los pensamientos intrusivos en esta categoría realmente pueden englobar cualquier pensamiento repetitivo y constante que sea profundamente desagradable, pero los más comunes son:

  • Pensamientos intrusivos sexuales: Como temer ser un pedófilo y sentirse atraído por niños, sentirse atraído por miembros de la propia familia, pensamientos sobre tocar a un bebé inapropiadamente.
  • Pensamiento mágico intrusivo: Poder causar daño a otra persona solo con pensarlo, predecir la muerte de un ser querido, todo lo malo que venga a la mente volverse realidad.
  • Pensamientos intrusivos violentos: Pensamientos constantes sobre suicidarse saltando contra un tren en movimiento (sin tener deseos ni planes de cometer tal acto), pensamientos sobre abusar físicamente a tus hijos, sobre matar a gente inocente, sobre usar cuchillos para matar a tus seres queridos, sobre envenenar a tu familia

Estas obsesiones causan un estado de distrés extremo, pues sólo la posibilidad de acabar realizando cualquiera de los actos mencionados provoca un rechazo enorme a la propia persona. En algunas ocasiones, el individuo que las padece es reacio a contárselas incluso a un profesional, por miedo a lo que éste pueda llegar a decir o pensar sobre él. 

Para tranquilidad de todos, incluso de las personas que lo padecen, sabed que la probabilidad de que un paciente con TOC lleve a cabo cualquier de estos actos es totalmente nula, pues ellos son los primeros que encuentran repugnantes estos pensamientos.